Glaucomul

GLAUCOMUL

Definitie - prin glaucom se inteleg o serie de conditii patologice al caror simptom comun este cresterea tensiunii oculare si care duc la afectarea vederii.
Clasificare

Glaucomul primar - cu unghi inchis sau congestiv –acut -cronic
-cu unghi deschis sau conic simplu

• Glaucomul malformativ dau disgenetic
• Glaucom secundar
• Glaucom absolut

Glaucomul primar
Dupa aspectul clinic si evolutia sa, glaucomul primar se imparte in doua categorii:

• Glaucomul simplu sau cu unghi deschis
• Glaucomul congestiv sau cu unghi inchis

Glaucomul cu unghi deschis este o boala cronica bilaterala ,cu o evolutie insidioasa, progresiva, care se manifesta printr-o crestere lenta a tensiunii intraoculare,care determina secundar alteratii anatomice (atrofia nervului optic cu excavatie) si tulburarii functionale (deficitul vederii centrale). Se caracterizeaza prin absenta orcarei afectiuni sau anomalii oculare, semne de congestie si unghi camerular deschis.
Se intalneste dupa varsta de 55-60 ani, la ambele sexe. Datorita absentei simptomelor subiective, glaucomul cronic simplu este forma cea mai periculoasa. Boala este descoperita accidental cu ocazia unei prescriptii de ochelari.
Simptomele obiective sunt reduse. Ochiul este linistit , pupila este putin mai larga si reactiile pupilare mai lenese,, tensiunea oculara crescuta moderat intre 25-35 mmHg. La fundul de ochi se constata o excavatie papilara caracterizata printr-o infundare in forma de caldare a discului papilar. Vasele retiniene centrale se vad pe profunzimea papilei, apoi dispar si reapar la nivelul marginilor papilare deplasate nazal.In jurul papilei se observa uneori inele alb-galbui de atrofie a retelei coroidiene.

Modificarile campului vizual apar la inceput sub forma de mici scotoame izolate , iar mai tarziu subb forma unui scotom arciformm (scotom BJERUM). Intr-o faza mai avansata campul vizual se ingusteaza inferonaza.
Originea alteratiilor campului vizual este legata de deficientele circulatorii alepapilei nervului optic si ale retinei. Treptat campul vizual se micsoreaza concentric , in faza primara adaptarea la intuneric este alterata, vederea centrala se pierde mai tarziu.
Evolutia glaucomului se face lent, spre cecitate bilaterala prin scaderea treptata a vederii.

Glaucomul congestiv (cu unghi inchis)
Aceasta forma de glaucom survine in urma inchiderii unghiului irido-
corneean. Exisa doua tipuri de glaucom congestiv: acut si cronic.
In realitate este vorba de aceeasi forma, care insa evolueaza diferit de la un anumit stadiu. Glaucomul congestiv afecteaza in special femeile intre 45-60 ani.
Stadii de evolutie :
Stadiul prodromal (perioada de invazie) se manifesta prin tulburari vizuale tranzitorii, ce consta in :

• vederea in cercuri colorate (curcubeu) in jurul surselor de lumina.Acest simptom apare din cauza edemului corneean provocat la cresterea tensiunii oculare ;
• intetosari periodice ale vederii ;
• dureri oculare si perioculare, mai ales dimineata.

Simptomele acestea dureaza cateva minute si apoi dispar fara urme.La inceput prodroamele sunt rare, apoi devin din ce in ce mai frecvente.
Modificari oculare obiective ale acestui stadiu sunt putin marcate si constau in :

• mitriaza moderata
• diminuarea camerei anterioare
• opalescenta corneei datorita edemului

Simptome care sunt prezente in timpul prodroamelor cand si tensiunea ocualara este crescuta.
Simptome precoce

• alterarea adaptarii la intuneric
• aparitia unui scotom care pleaca din pata oarba inconjurand, in sectorul nazal punctul de fixatie (scotom Bjerrum)

Primele semne de boala (prodroamele) sunt produse deseori de insomnie, de presiune psihica, oboseala, enervari, alimentatie abundenta, utilizarea locala sau generala de atropina.Acest stadiu poate dura luni sau ani.
Stadiul de glaucom evoluat se manifesta sub forma de glaucom congestiv, acut si cronic.
Glaucomul congestiv acut se manifesta printr-o criza (atac) de hipertensiune oculara.Atacul este dezlantuit de aceleasi cauze ca si prodroamele.Bolnavii se plang de dureri accentuate cu caracter de hemicranie, insotite de greata, varsaturi si scaderea accentuata a vederii.Ele survin de obicei seara in caz de oboseala, emotii.
Dintre factorii declansatori ai glaucomului congestiv acut se pot enumera : stresul, insomnia, medicamentele cu continut de atropina, schimbarea de clima, greselile dietetice, consum exagerat de lichide.
La examenul obiectiv se constata :

• cresterea accentuata a tensiunii oculare ;
• edemul ploapelor si conjuctivelor ;
• opalescenta corneei ;
• infectie perikeratica ;
• camera anterioara mica ;
• pupila mare, ovalara, imobila, verzuie;
• tensiune intraoculara peste 50 mmHg ;

Din cauza edemului corneean,examenul oftalmoscopic se face greu.Opalescenta corneei se datoreaza edemului coreean, care la examenul biomicroscopic apare format din numeroase vezicule pline cu lichid, situate in epiteliul parenchimului corneean.
La nivelul unghiului camerular se observa ca radicina irisului este in cotact cu fata posteriora a corneei, inchizand complect comunicarea dintre camera anterioara si canalul Schlemm.Modificarile la nivelul unghiului camerular se pot vedea prin gonioscopie.

Diagnosticul glaucomului acut se face pe simptomele oculare + primele semne de boala.
Din cauza cefaleei, greturilor si varsaturilor poate fi confundat cu afectiuni acute gastro-intestinale,greseala ce duce la pierderea totala a vede-rii.
Diagnosticul diferential se face cu :

• iridociclita acuta (edem mai redus, tulburarea umorii apoase din camera anterioara, precipitata);
• conjunctivita acuta ;
• uveita hipertensiva acuta ;
• glaucom secundar ;

Fara tratament dupa cateva zile sau saptamani atacul de glaucom se potoleste.Fenomenele obiective dispar in parte.Acuitatea vizuala se pierde treptat sau brusc.
Edemul corneean si anemia retiniana pot dispare complet.Irisul ramane atrofic cu zone decolorate, iar pupila mai dilatata.Depigmentatia irisului apare in urma ischemiei cauzata de tensiunea oculara crescuta mult.
Glaucomul congestiv cronic.
Se ajunge treptat de la faza prodromala la o stare de permanenta congestie oculara insotita de hipertensiune oculara continua, cu o valoare mai mica decat in atacul de glaucom.
Simptomele subiective ale progroamelor :

• incetosarea trecatoare a vederii ;
• durere oculara si perioculara usoara ;
• vederea unor cercuri colorate in jurul surselor de lumina ;

Simptomele ce apar in :

• momente stresante ;
• greseli dietetice ;
• oboseala

Corneea este usor opalescenta, cu sensibilitate scazuta, irisul atrofic, pupila dilatata ovalara, de culoare verzuie, camera anterioara este mai mica, unghiul camerular ingustat.
Examenul oftalmoscopic arata o excavatie papilara glaucomatoasa careia ii corespunde scaderea marcata a vederii.
La examenul perimetric se constata la inceput o crestere a petei oarbe apoi apar scotoame paracentrale, care pleaca din pata oarba si inconjoara punctul de fixatie.

 

In faza urmatoare se instaleaza o amputare a campului vizual si mai tarziu se produce o ingustare concentrica a intregului camp vizual.

Glaucomul malformativ sau disgenetic. Este o hipertensiune secun-dara a unei anomalii de dezvoltare embrionara a unghiului iridocorneean care impiedica scurgerea amorii apoase din camera anterioara.Poate fi congenital sau se instaleaza dupa nastere in primii ani de viata.Tensiunea oculara crescuta duce la dilatarea ochiului aflat in faza de dezvoltare, putand ajunge la dimensiuni mari (hidoftalmie).

Glaucomul infantil se deosebeste de glaucomul primar al adultului prin conditiile de aparitie si prin faptul ca hipertensiunea oculara actioneza asupra unor tesuturi inca distensibile,ceea ce determina aspectul lui clinic.Afectiunea este bilaterala si constituie una din cauzele de orbire la copii.Apare de doua ori mai des la baietii decat la fete si se manifesta prin :

• Opacifiere a corneei pe un ochi marit de volum ;
• Sindrom acut cu dureri oculare,fotofobie,blefarospasm sau printr-o evolutie lenta.

Corneea este marita in toate directiile din cauza rupturilor membranei Descemet. Limbul sclero-corneean este largit, sclera subtiata, camera anterioara foarte profunda si in unghi camerular prin gonioscopie se poate vedea o membrana translucida care mascheaza trabecului scleral.
Irisul este atrofiat iar in urma distensiei globului ocular si ruperii zonulei Zinn, apare subluxatia cristalinului care se poate opacifia.

Glaucomul secundar
In glaucomul secundar exista o cauza oculara sau extraoculara care determina cresterea tensiunii oculare.
Afectiunea care face dificila scurgerea umorii apoase poate declansa glaucomul secundar.

Glaucomul secundar este de obicei unilateral si evolueaza in mod subacut, cu fenomenele subiective alarmante, alteori evolutia ei poate fi insidioasa, cronica.

Glaucomul absolut. Constituie faza initiala a glaucomului netratat sau insuficient tratat. El se caracterizeaza prin absenta totala a vederii si o tensiune oculara crescuta si ireductibila. La examenul obiectiv, in jurul corneei vasele au aspect de “cap de maduza” , datorita jenei circulatorii vasculare, corneea prezinta un edem epitelial , camera anterioara este mica, pupila dilatata si rigida, cristalinul opacifiat.